Nom de l'enfant *

Prénom

Nom de famille

Date de naissance de l'enfant *

MM

JJ

AAAA

Adresse résidentielle principale *

Adresse complète : numéro de porte (appartement si besoin), la rue, la ville et le code postal

Adresse 1

Adresse 2

Ville

Région/Province

Code postal

Pays

Adresse secondaire

Remplir si parents séparés

Adresse 1

Adresse 2

Ville

Région/Province

Code postal

Pays

Nom de la maman *

Prénom

Nom de famille

Téléphone de la maman *

(###)

###

####

Nom du papa *

Prénom

Nom de famille

Téléphone du papa *

(###)

###

####

Est-ce que l'enfant a un (des) diagnostic(s) émis par un professionnel de la santé? *

Oui

Non

Est-ce que l'enfant a des frères et/ou soeurs? *

Oui

Non

Est-ce que les deux parents biologiques sont au courant et consentants quant à la présente démarche auprès de la Clinique 0-17? *

Veuillez noter que le consentement des deux parents est obligatoire pour tout enfant âgé de moins de 14 ans, afin que la spécialiste puisse le rencontrer.

Oui

Non

Je consens à la politique de confidentialité de la Clinique 0-17? *

Loi 25 Les informations de l'ouverture de dossier que vous remplissez actuellement sont colligées sur la plateforme Google Drive. Les données seront supprimées dès que la fiche patient aura été remplie sur la plateforme utilisée par la Clinique, Psylio. Ces données seront conservées sur cette dernière pour un suivi patient optimal. Sachez que : - Mes données personnelles ne peuvent être utilisées à des fins commerciales. - Les données personnelles de mon dossier compilées sur Psylio sont hébergées en infonuagique sur Amazon Web Services au Canada, qui s’engage à utiliser des mesures de sécurité conformes aux plus hauts standards de l’industrie afin de préserver l’intégrité et la confidentialité des données. - Mes données personnelles ne seront partagées qu'avec mon intervenante lors de la prise en charge du patient. Elles pourront être partagées à d'autres fins, seulement si j’ai consenti de façon explicite en ce sens ou lorsque la loi l’autorise ou l’exige expressément. - Je consens aux présents termes de façon volontaire, sans aucune obligation ou contrainte externe. Je peux également retirer mon consentement en tout temps en le signalant par écrit à la Clinique 0-17.

Oui

Non

Est-ce que cet enfant a déjà consulté un(e) professionnel(le) à la Clinique 0-17 par le passé? *

Oui

Non

Étiez-vous à la recherche d'un service en particulier à la Clinique? *

Oui, nous désirons ABSOLUMENT un service précis

Non, nous sommes ouverts aux recommandations

Service d'évaluation (le cas échéant)

Sélectionnez l'évaluation dont vous étiez à la recherche pour votre enfant. Il est possible de sélectionner plusieurs cases. Veuillez noter que nous n'offrons pas d'évaluation pour la dérogation scolaire.

Évaluation TDA/H (à partir de 7 ans)

Évaluation pour troubles d'apprentissages (sauf la dyscalculie) (à partir de 8 ans)

Évaluation pour douance (à partir de 6 ans)

Évaluation du potentiel intellectuel (à partir de 6 ans)

Évaluation pour la déficience intellectuelle (à partir de 6 ans)

Dépistage pour trouble du spectre de l'autisme (TSA) (pas d'évaluation) (à partir de 6 ans)

Dépistage pour trouble développemental de la coordination (TDC) (pas d'évaluation) (à partir de 6 ans)

S'agit-il d'un dossier IVAC?

Oui

Non